申請書ダウンロード

給付関係

 1 所得控除に関する証明依頼書（特定一般用医薬品等購入費）
 2 療養費支給申請書（はり・きゅう　受領委任用）
 3 療養費支給申請書（はり・きゅう　受領委任用）
 4 療養費支給申請書（あんま・マッサージ　受領委任用）平成31年1月～令和2年11月施術分
 5 療養費支給申請書（あんま・マッサージ　受領委任用）平成31年1月～令和2年11月施術分
 6 療養費支給申請書（あんま・マッサージ　受領委任用）令和2年12月施術分以降
 7 療養費支給申請書（あんま・マッサージ　受領委任用）令和2年12月施術分以降
 8 往療内訳表（受領委任用）
 9 往療内訳表（受領委任用）
10 療養費支給申請総括票（受領委任用）
11 療養費支給申請総括票（受領委任用）
12 同意書（あんま・マッサージ用）
13 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ用）
14 同意書（はり・きゅう用）
15 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
16 施術報告書（はり・きゅう、あんま・マッサージ用）
17 後期高齢者医療療養費支給申請書（一般診療・海外診療・補装具等）
18 診療内容明細書・領収明細書（海外診療）
19 調査に関わる同意書（海外診療）
20 治療用装具製作指示装着証明書
21 治療用装具製作指示装着証明書
22 弾性着衣装着等指示書
23 弾性着衣装着等指示書（慢性静脈不全用）
24 高額療養費支給申請書／記入例
25 高額療養費支給申請書／振込口座変更届兼誓約書／記入例
26 高額療養費(外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書／記入例
27 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書／記入例
28 後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書
29 後期高齢者医療葬祭費支給申請書
30 後期高齢者医療葬祭執行者申立兼誓約書
31 後期高齢者医療移送費支給申請書
32 後期高齢者医療移送費支給に伴う医師又は歯科医師の意見書
33 後期高齢者医療委任状・委任状の記入等注意事項（委任状裏面）
34 後期高齢者医療送付先変更届
35 医療費等明細書交付申請書／記入例
36 医療費等明細書の交付申請をされる方へ（本人用・遺族用）
37 第三者行為による被害届
38 事故状況報告書
39 念書(交通事故用）
40 念書（交通事故以外）
41 誓約書（交通事故用）
42 誓約書（交通事故以外）
43 人身事故証明書入手不能理由書
44 第三者行為による傷病届（損害保険会社提出用)
45 同意書(損害保険会社提出用）

資格関係

 1 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
 2 後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届書及び再交付申請書
 3 後期高齢者医療住所地特例（適用・変更・終了）届書
 4 後期高齢者医療における証明書交付申請書
（負担区分等証明書・障害認定証明書・特定疾病認定証明書）
 5 後期高齢者医療資格喪失証明書交付申請書
 6 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
 7 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書（１割）
 8 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書（３割）
 9 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
10 特定疾病療養に関する医師の意見書